Modulo di iscrizione

Grazie per la proposta!
Condizioni di partecipazione: sull’iniziativa non si terrà alcuna corrispondenza. Si escludono le vie legali.

    Il mio eroe / La mia eroina nel campo della salute

    Cognome*

    Nome*

    Indirizzo/N° civico*

    NPA/Località*

    Tel.*

    e-mail*

    Data di nascita*

    La persona menzionata si merita il riconoscimento Prix Sana per il suo impegno a favore degli altri e cioè:

    Che relazione ha con il suo eroe della salute?

    I miei dati

    Cognome*

    Nome*

    Indirizzo/N° civico*

    NPA/Località*

    Tel.*

    e-mail*

    Data di nascita*

    Come è venuta a conoscenza dell’esistenza del Prix Sana?

    Importante: La persona nominata e il vincitore o la vincitrice saranno resi noti assieme alle loro opere, premiate nel quadro di Prix Sana.

    Ho informato il mio eroe / La mia eroina di questa pubblicazione e ho ottenuto il suo consenso.

    Attaccamento (DOC, DOCX, PDF, ZIP, JPG, GIF, PNG)