Formulaire d’inscription

Nous vous remercions de votre suggestion !
Conditions de nomination : tout recours juridique est exclu et aucune correspondance concernant les propositions de nomination reçues, ne sera effectuée.

    Mon lauréat pour le prix de la santé

    Nom*

    Prénom*

    Rue/N°*

    NPA/Ville*

    Tél.*

    e-mail*

    Date de naissance*

    La personne indiquée ci-dessus mérite de recevoir le Prix Sana en raison des actions suivantes accomplies pour le bien d’autrui :

    Quelle est votre relation avec la personne que vous proposez ?

    Mes coordonnées

    Nom*

    Prénom*

    Rue/N°*

    NPA/Ville*

    Tél.*

    e-mail*

    Date de naissance*

    Comment avez-vous pris connaissance du Prix Sana ?

    Important : le nom des personnes nominées et des lauréats du Prix Sana, ainsi que leurs actions seront publiés.

    J’ai informé mon lauréat (e) de cette proposition et il a donné son accord.

    Attachement (DOC, DOCX, PDF, ZIP, JPG, GIF, PNG)