Modulo di iscrizione

Termine di spedizione: 31 marzo 2019. Grazie per la proposta!
Condizioni di partecipazione: sull’iniziativa non si terrà alcuna corrispondenza. Si escludono le vie legali.

Il mio eroe / La mia eroina nel campo della salute

Cognome*

Nome*

Indirizzo/N° civico*

NPA/Località*

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Data di nascita*

La persona menzionata si merita il riconoscimento Prix Sana 2016 per il suo impegno a favore degli altri e cioè:

Che relazione ha con il suo eroe della salute?

I miei dati

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Come è venuta a conoscenza dell’esistenza del Prix Sana?

Importante: La persona nominata e il vincitore o la vincitrice saranno resi noti assieme alle loro opere, premiate nel quadro di Prix Sana.

Ho informato il mio eroe / La mia eroina di questa pubblicazione e ho ottenuto il suo consenso.

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