Formulaire d’inscription

La date limite d’envoi est le 31 mars 2017. Nous vous remercions de votre suggestion !
Conditions de nomination : tout recours juridique est exclu et aucune correspondance concernant les propositions de nomination reçues, ne sera effectuée.

Mon lauréat pour le prix de la santé

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La personne indiquée ci-dessus mérite de recevoir le Prix Sana 2016 en raison des actions suivantes accomplies pour le bien d’autrui :

Quelle est votre relation avec la personne que vous proposez ?

Mes coordonnées

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Comment avez-vous pris connaissance du Prix Sana ?

Important : le nom des personnes nominées et des lauréats du Prix Sana, ainsi que leurs actions seront publiés.

J’ai informé mon lauréat (e) de cette proposition et il a donné son accord.

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